Solicitud de Ficha Clínica

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Titular

Soy el (la) paciente

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Heredero

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Organismo público

Titular

Soy el paciente

Documentos requeridos: Cédula de identidad vigente por ambas caras

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DATOS DE LA SOLICITUD

Fecha de Atención - DESDE *

Fecha de Atención - HASTA *

Profesional o Prestación *

Tipo de Entrega *

Impreso

La ficha será entregada en las dependencias de nuestra clínica, asegurando que se realice de manera segura y confidencial

Digital

La ficha será enviada al correo electrónico registrado junto a su clave secreta, para su confidencialidad. Se requiere verificación de identidad (abajo).

DOCUMENTOS REQUERIDOS

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